» » Туберкулез в тюрьмах: проблемы, возможности и решения

Туберкулез в тюрьмах: проблемы, возможности и решения


Туберкулез в тюрьмах: проблемы, возможности и решенияНа сегодняшний день борьба с туберкулезом является одной из ключевых задач здравоохранения. Для мест лишения свободы ее решение приобретает особую остроту, поскольку они являются опасным потенциальным источником инфекции для всего населения. Плохое состояние здоровья ассоциируется с бедностью, конфликтами, дискриминацией и отсутствием интереса. Все эти отрицательные факторы сконцентрированы в тюрьмах. Наряду с ВИЧ-инфекцией, недоеданием, психическими заболеваниями и проявлениями насилия, туберкулез является главной причиной заболеваемости и смертности в тюрьмах. Прямо или опосредованно эти факторы риска относятся не только к заключенным, но и ко всем контактирующим с ними и в итоге к обществу в целом. Заключенные зачастую происходят из наиболее не защищенных слоев населения — бедных, психически больных, алкоголиков или наркоманов. Эти контингенты имеют повышенный риск развития таких заболеваний, как туберкулез. В тюрьме эти проблемы усиливаются плохими условиями содержания и переполненностью камер. Климат насилия и унижения в тюрьмах усугубляет эту ситуацию и затрудняет доступ к медицинской помощи, а также способствует укоренению вредных привычек. После освобождения заключенные приносят в общество заболевания и вредные привычки, полученные во время заключения. О здравоохранении в тюрьмах часто забывают или придают ему низкий приоритет. Общество проявляет двойственность в вопросах оказания медицинской помощи заключенным, особенно при скудных национальных ресурсах. За охрану здоровья арестованных, содержащихся под стражей и в итоге освобождающихся, отвечают разные ведомства, между которыми плохо налажена координация мероприятий. Слишком часто заключенные и бывшие заключенные не могут получить медицинскую помощь. Проблема туберкулеза и плохого состояния здоровья заключенных касается не только тюрем. Здравоохранение в тюрьмах должно быть заботой общества. Государство должно гарантировать, что заключенные не подвергаются грубому, бесчеловечному наказанию и обеспечением стандартной медицинской помощью, как и всему населению страны. Проблемы здравоохранения в тюрьмах, к числу которых относится и туберкулез, являются результатом сложного взаимодействия нищеты, заключения и заболевания. Но эту проблему необходимо рассматривать в целом. Следует срочно внедрить такие меры, как обеспечение всеобщего доступа к лечению по стратегии DOTS, снижение переполненности тюрем посредством проведения тюремной реформы, защиты и реализации основных прав человека и координация мероприятий между системами здравоохранения с целью обеспечения преемственности и эквивалентности медицинской помощи. По мере улучшения здравоохранения в тюрьмах открывается множество возможностей. Становится понятным улучшение состояния здоровья самих заключенных, персонала тюрем и общества в целом. Здравоохранение может быть средством усиления уважения прав человека и устранения неравенства.



Термин «тюрьма» используется для обозначения любого места содержания под стражей. Таким образом он включает следственные изоляторы, трудовые колонии, прочие исправительные заведения, милицейские участки и другие места лишения свободы. Тюрьмы часто находятся в подчинении нескольких министерств одной страны. Чаще всего это министерства юстиции, внутренних дел, безопасности или обороны. Они также могут подчиняться различным ведомствам на федеральном, государственном или местном уровнях. Обычно существуют учреждения для различных категорий заключенных — малолетних преступников, женщин, впервые осужденных, рецидивистов, приговоренных к пожизненному заключению и т.д. В каждом учреждении могут быть свои нормы и правила, система охраны, медицинские службы и пр. Однако между министерствами может отсутствовать координация, и одни и те же заключенные будут проходить через большое число различных учреждений на протяжении судебного процесса. Иногда тюремные администрации могут даже конкурировать между собой из-за нехватки ресурсов или по политическим мотивам. После отбытия срока заключения или ранее — после помилования или амнистии — заключенные, как правило, возвращаются в общество. Однако тюремные администрации зачастую мало сотрудничают с гражданскими секторами, ответственными за оказание медицинской помощи, или службами социального обеспечения. Несмотря на попытки пенитенциарных реформ и использование альтернативных систем исполнения наказания, во всем мире продолжает увеличиваться число заключенных. По оценочным данным, на любой период времени число заключенных в мире составляет от 8 до 10 млн человек. А поскольку многие отбывают короткие сроки заключения и показатели заключения под стражу и освобождения примерно равны, реальное число лиц, ежегодно проходящих через тюрьмы, может быть в 4–6 раз больше. Заключенных часто размещают в переполненных камерах с плохой вентиляцией и с нарушением гигиенических и санитарных норм. Выдаваемая им пища может иметь непривлекательный внешний вид и малую питательную ценность. Медицинские службы в тюрьмах слабые или вообще отсутствуют. Продолжают оставаться неконтролируемыми потребление алкоголя, наркотиков, сексуальные действия (добровольные или насильственные). Все это способствует вспышкам эпидемических заболеваний, включая туберкулез и ВИЧ-инфекцию. Если принять во внимание причины, условия и саму природу заключения, неудивительно, что в тюрьме развиваются внутренние группы, адаптирующие криминальный социальный порядок к замкнутому сообществу и устанавливающие новые критерии наряду с религиозными и этническими. Эта неофициальная иерархия может быть очень сильной, и положение заключенного в данной иерархии определяет доступ к основным благам и защиту от насилия. Это включает его доступ к медицинской помощи и по этой причине влияет на эффективность мероприятий по борьбе с туберкулезом. Заключенные часто очень обижены на лишившее их свободы общество и могут не уважать его представителей, включая персонал тюремных медицинских служб. Неписаные законы и кодированное поведение не всегда видны, и ими пренебрегают. Обязанностью государства является обеспечение содержания заключенных в соответствующих условиях. Основой улучшения здоровья заключенных является снижение темпов лишения свободы посредством проведения реформ пенитенциарной системы. С помощью уменьшения перенаселенности можно снизить передачу инфекционных заболеваний, значительно улучшить условия содержания и избежать некоторых проявлений насилия и ухудшения психического здоровья, связанного с пребыванием в тюрьме. Кроме того, меньшее число заключенных может позволить иметь больше ресурсов для улучшения содержания самих заключенных и работы персонала.



О тюрьмах часто говорят как о возможных резервуарах туберкулезной инфекции, однако в действительности имеется мало конкретных данных, свидетельствующих об этом. Существует множество причин, объясняющих этот недостаток данных, но они часто отражают низкую приоритетность самой проблемы и, соответственно, сбора данных. Причинами высокой заболеваемости туберкулезом в тюрьмах являются следующие.
  • Непропорционально большое число заключенных происходят из групп населения с высоким риском заражения и заболевания туберкулезом(например, алкоголики, наркоманы, безработные, психически больные лица, бывшие заключенные), которые зачастую не имеют доступа к адекватному лечению в гражданской жизни.
  • Тюрьмы способствуют передаче туберкулезной инфекции посредством продолжительных и частых контактов с Mycobacterium tuberculosis в результате:
    — позднего выявления случаев, отсутствия респираторной изоляции больных и неадекватного лечения заразных случаев;
    — высокого оборота заключенных посредством частых переводов больных
    внутри тюремной системы, освобождения, рецидивизма;
    — пребывания в условиях скученности;
    — плохой вентиляции.
  • Заключенные также подвергаются риску быстрого прогрессирования заболевания после недавнего заражения или вследствие реактивации латентной инфекции, который обусловлен следующими обстоятельствами:
    — наличие сопутствующей патологии, особенно ВИЧинфекции, и внутри
    венное использование наркотиков;
    — плохое питание;
    — физический / эмоциональный стресс.
Эта концентрация факторов риска способна вызвать эпидемии туберкулеза, которые не ограничиваются тюремными стенами. Для того чтобы эффективно бороться с туберкулезом в тюрьмах, необходимо признать все эти факторы и по возможности их устранить.
Тюремные медицинские службы, как правило, подчиняются министерству, которое ведает тюрьмами. Оно часто полностью отделено от служб, отвечающих за гражданское здравоохранение. Может быть непонятно, кто отвечает за медицинское обслуживание бывших заключенных после освобождения, так же как и кто оплачивает расходы на обследование и лечение после перевода больного в другие службы. Выявление случаев и лечение могут проводиться независимо, а разные службы могут использовать отличающиеся процедуры. Отсутствие стандартизации методов может привести к перерывам в обследовании и лечении, излишнему или недостаточному лечению и неравенству стандартов медицинской помощи между различными службами.
  • Необходимо принять политику стандартизованной противотуберкулезной помощи во всех противотуберкулезных учреждениях в виде полностью
    интегрированной программы борьбы с туберкулезом.
  • Необходимо добиться политической приверженности интегрированной противотуберкулезной помощи от разных органов власти.
  • Основой успеха является сотрудничество между гражданскими и тюремными медицинскими службами.
Туберкулез в тюрьмах: проблемы, возможности и решенияЗабота о здоровье заключенных редко бывает приоритетом для администраций тюрем, которые больше озабочены вопросами безопасности и дисциплины. Потребности отдельных заключенных или контингентов тюрем могут вступать в прямой конфликт с требованиями безопасности, законодательства и права. Примером может быть перевод больного туберкулезом заключенного в учреждение, в котором невозможно обеспечить продолжение лечения. В некоторых ситуациях от медицинского персонала может потребоваться работа в качестве охранников. Это создает много конфликтов интересов между приоритетами в безопасности и охране здоровья. Подобные конфликты наносят вред взаимоотношениям между больным и врачом, отрицательно влияют на сознание больного и часто ставят персонал тюрем в очень трудное положение. Стандарты конфиденциальности в тюрьме, как правило, намного ниже, чем в гражданском обществе. Тюремные работники могут проводить отбор и ограничивать заключенных в их желании попасть на прием к врачу. Общий тюремный персонал может иметь доступ к медицинской документации заключенных, что нарушает право на конфиденциальность врачебной информации.
  • Администрации тюрем должны рассматривать здравоохранение в тюрьмах в качестве приоритетной проблемы. «Здоровыми» тюрьмами проще управлять, в них существует меньший риск для персонала и посетителей, а также реализуется право заключенных на медицинскую помощь.
  • Администрации тюрем должны понимать, что административные решения могут оказывать влияние на здоровье отдельных лиц и групп населения.
  • Медицинский персонал тюрем следует рассматривать как профессионально независимый от какой-либо ответственности за безопасность.
  • Врачебные решения должны основываться только на медицинских критериях.
  • К медицинской документации заключенных должен иметь доступ только медицинский персонал.
Медицинские службы тюрем часто очень плохо финансируются. По этой причине недостаток ресурсов (т.е. помещений, оборудования, транспортных средств и персонала, а также диагностических материалов и препаратов) ограничивает доступ к медицинской помощи. Диагностические и лечебные мероприятия часто проводятся с опозданием, плохо выполняются или стоят необоснованно дорого. Некоторые процедуры, такие как медицинский скрининг, могут вообще не проводиться из-за неисправного оборудования, при этом альтернативные варианты непредусмотрены. Эпидемиологический контроль за заболеваниями и отчетность зачастую ведутся слабо или же неведутся вообще. Статистические данные о состоянии здоровья заключенных почти никогда не включаются в национальные статистические отчеты, а если даже и включаются, то их невозможно выделить как таковые.



Медицинский персонал тюрем может быть не заинтересован в своей работе из-за нехватки ресурсов и, как следствие, плохого прогноза у больных, низкой заработной платы и/или задержек выплаты, отсутствия подготовки и доступа к последней медицинской литературе, а также по причине опасности работы в тюрьме. Многие тюремные медицинские работники могут быть изолированными от своего руководства, и о них часто забывают при проведении программ обучения. Такие централизованные службы, как туберкулезные колонии могут делать лечение недоступным для определенных категорий заключенных (например, для женщин, малолетних, лиц, ожидающих приговора или отбывающих сроки в колониях строгого режима), поскольку условия содержания в них не соответствуют таковым для указанных категорий. Кроме того, перевод заключенного из региона своего проживания может нарушить физическую и эмоциональную поддержку, оказываемую родственниками, и в случае его освобождения может затруднить организацию продолжения лечения. Напротив, нерегулируемая диагностика и лечение туберкулеза могут проводиться во многих тюрьмах без надлежащего контроля. Заключенным могут неправильно проводиться диагностика и лечение, а о случаях заболевания может не сообщаться. Некоторые тюрьмы могут не иметь медицинского персонала. Если диагностика и лечение не проводятся или проводятся неправильно, заключенные могут сами искать решение проблем через тюремный черный рынок или с помощью посетителей. Такие же ограничения действуют при неэффективности противотуберкулезных препаратов первого ряда по причине множественной лекарственной устойчивости, что приводит к возможности неправильного использования препаратов второго ряда. У заключенных риск инфицирования туберкулезом или развития активного заболевания зависит от условий содержания и совместного пребывания с ними лиц, больных активным туберкулезом на каждом из этапов судебного процесса. Вероятность выявления активного заболевания, его лечения и завершения самого лечения зависит от наличия эффективно работающих противотуберкулезных служб в каждом учреждении и связей между ними. Существование таких служб в итоге зависит от приверженности властей борьбе с туберкулезом. Мобильность больных является одним из наиболее значительных факторов риска незавершения лечения в тюрьмах и за их пределами. Незавершенное лечение приводит к меньшей вероятности выздоровления у больных и, как следствие, к усилению передачи туберкулеза. В соответствии с результатами одного из исследований, мобильные больные из числа гражданского населения имеют в пять раз большую вероятность прервать лечение, а выявленные в тюрьмах больные перемещаются в 45 раз чаще, чем больные, которых лечили в рамках гражданских программ. В другом исследовании больной, у которого впоследствии был выявлен туберкулез, переводился 14 раз в течение 18-месячного периода наблюдения, а еще в одном исследовании 52% больных заключенных были выпущены на свободу, когда им проводился курс противотуберкулезной терапии. Решения о переводе, освобождении или амнистировании часто принимают политики или администраторы, и выполняют их в течение нескольких часов, не ставя в известность медицинский персонал. Несовершенные процедуры регистрации случаев и ведения отчетности могут затруднить розыск больных из числа заключенных. Поэтому, даже если в другом секторе и есть противотуберкулезная служба, ее зачастую трудно известить или подготовить к планируемой выписке больного.



В некоторых тюрьмах продается многое. Существуют неофициальные рынки, использующие разнообразные виды «валют» — деньги, сигареты, алкоголь, наркотики и секс. В некоторых случаях можно купить перевод в учреждение с лучшими условиями содержания, доступ к медицинской помощи, свидания с посетителями или даже помощь в побеге. Из-за отсутствия доступа к основным жизненным благам выживание заключенного может зависеть от внешней помощи со стороны друзей или родственников. Заключенные, которым такая помощь не оказывается, могут быть вынужденными работать на других заключенных или прибегать к воровству, проституции, азартным играм или насилию. Противотуберкулезные программы также могут быть открытыми для коррупции. Заключенные могут хотеть попасть в противотуберкулезную программу из-за действительных или кажущихся преимуществ, так как они боятся, что диагноз туберкулеза будет препятствовать их досрочному освобождению или контактам с семьей. Может иметь место торговля свежей или высушенной мокротой, а медиков и сотрудников лабораторий могут заставлять давать ложные результаты. Противотуберкулезные препараты также могут использоваться в качестве валюты, или же больные могут намеренно нарушать режимы лечения, чтобы остаться в противотуберкулезном учреждении. В некоторых случаях доступ к противотуберкулезной помощи может быть органичен нехваткой средств у заключенного. Несмотря на то, что оплата услуг официально запрещена, между заключенными или между заключенными и персоналом может существовать неофициальная система оплаты. Для того чтобы попасть на прием к врачу, сделать диагностические тесты, перевестись в место проведения лечения, получить лечение и быть в состоянии его завершить, могут потребоваться многочисленные выплаты. Важно признать, что этот вопрос выходит за рамки сомнительной практики персонала получать дополнительный доход с заключенных. Для заключенного, столкнувшегося с такой ситуацией, более приемлемым решением может оказаться самостоятельное лечение своего заболевания путем приобретения препаратов на тюремном черном рынке. В ситуации, когда персонал тюрем получает заработную плату нерегулярно или не соответствующую жизненному уровню, наличие неофициальной системы оплаты неудивительно. Это усугубляется плохой подготовкой персонала и отсутствием уважения со стороны общества.

Тюрьма — место насилия. Агрессивное поведение заключенных усугубляется переполненностью камер и отсутствием основных жизненных благ. Значительное неравенство прав тюремного персонала и заключенных создает огромный потенциал для нарушений прав человека. Тюремная иерархия основана на насилии, и положение заключенного в этой иерархии может сказываться на его способности получить медицинскую помощь. Заключенным более низкого уровня особенно трудно получить доступ к медицинской помощи из-за нехватки влияния, отсутствия уважения к ним, а также потому, что они выполняют определенные виды работ (например, уборку) и поэтому не могут лечиться. Насилие также может использоваться для получения образцов мокроты или противотуберкулезных препаратов от других заключенных. Страх насилия может заставить заключенных покинуть противотуберкулезную программу. Тюремный персонал может ограничивать доступ к противотуберкулезной помощи в качестве наказания за проступки заключенного или считать, что право заключенного на медицинскую помощь определяется природой преступления, в котором он обвиняется или за которое осужден. Некоторые могут даже наказать заключенного, намеренно поместив его/ее в камеру с заразными больными туберкулезом. Туберкулез может констатироваться, как причина смерти, чтобы скрыть нарушения прав человека. Сопутствующая ВИЧ-инфекция или другая патология могут также неправильно использоваться в качестве причины для задержки проведения противотуберкулезной терапии. Все это является результатом непонимания механизмов передачи туберкулеза и преимуществ эффективного лечения заразных больных, которые получают заключенные, персонал и посетители.

Возможности
Помимо многочисленных проблем, с которыми сталкиваются программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах, существуют также и свои возможности. Так как заключенные находятся под стражей, существует возможность выявления больных туберкулезом из их числа и лечения до момента излечения. Это возможно при наличии эффективно работающих интегрированных систем здравоохранения, детального технического протокола выявления случаев и лечения, а также при четком соблюдении процедур регистрации отслеживания больных. Борьба с туберкулезом в тюрьмах имеет важное значение также для общества в целом. При ее эффективном проведении меньше заключенных будет выходить на свободу с заразными формами туберкулеза, а также будет снижаться риск для персонала и посетителей. Кроме того, заключенные, как правило, происходят из групп населения, к которым трудно получить доступ гражданским службам здравоохранения, и проведенное в тюрьме время можно эффективно использовать для ведения санитарно-просветительной работы и лечения различных заболеваний. Улучшение состояния здоровья в тюрьме может укрепить самоуважение у заключенного и помочь ему адаптироваться в обществе после освобождения. Программы борьбы с туберкулезом в тюрьмах также могут привлечь внимание и средства на здравоохранение в тюрьмах и проведение реформы пенитенциарной системы. Можно поощрять улучшение медицинских служб и условий содержания, что укрепит уважение прав человека. «Здоровыми» тюрьмами легче управлять, и в них улучшается моральное состояние персонала.

Информация
Для того, чтобы оставить комментарий, нужно зарегистрироваться на сайте и войти под своим логином.
Опрос

Каким лечебным учреждениям вы отдаёте предпочтение?