Роль валсартана в лечении артериальной гипертензии у людей с сахарным диабетом
2014-11-26 13:52
Сахарный диабет — широко распространённое эндокринное заболевание, которое занимает первое место среди гормональных расстройств и входит в тройку заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации населения и смерти. По данным ВОЗ, 4-6% жителей мира страдают этим серьезным заболеванием.Сочетание сахарного диабета с артериальной гипертензией усугубляет состояние больного, приводит к двух- четырехкратному увеличению риска развития ишемической болезни сердца и инсультов и в десять-двадцать раз — риску полной потери зрения, гангрены нижних конечностей, уремии. В основе всех этих осложнений лежат сосудистые нарушения, которые могут реализовываться как на уровне микроциркуляторного русла, так и на уровне сосудов среднего и крупного диаметра. И связаны эти нарушения, в первую очередь, с «двойным ударом», который приходится испытывать эндотелиальной выстилке сосудов у больных сахарным диабетом, осложненным артериальной гипертензией.
Сахарный диабет, основным проявлением которого является повышенный уровень глюкозы, приводит к поражению эндотелия сосудов, что в сочетании с нарушениями липидного обмена является патогенетическим звеном в развитии органных осложнений. На биохимическом уровне токсичность повышенных концентраций глюкозы опосредована через механизм активации активности протеинкиназы С в эндотелиальных клетках и процессов свободнорадикального окисления. Следствием повышенной активности протеинкиназы С и действия свободных радикалов (оксида азота, аниона супероксида, аниона пероксинитрита (OOONO)) является увеличение проницаемости сосудов с последующим их отеком, альбуминурией, миграцией липопротеинов под интиму сосуда. Кроме того, в условиях гипергликемии эндотелиальные клетки усиленно продуцируют компоненты межклеточного матрикса, в частности фибронектин и коллаген VI типа, что приводит к увеличению толщины базальной мембраны. Это нарушает питание эндотелия со стороны лежащей под базальной мембраной соединительной ткани, снижает регенераторные способности эндотелия, меняет физические свойства сосудов.
Высокое артериальное давление, с другой стороны, повышает механические нагрузки на клетки сосудистой выстилки. В результате комбинации двух патологий создается кумулирующий эффект, который ведет к чрезвычайно быстрому развитию осложнений. Неизбежные изменения приводят к дисфункции эндотелия сосудов, что, в свою очередь, отражается на тканях и органах, которые получают питание из этих сосудов. Прежде всего, страдают глазное дно, почки, сердце, головной мозг,
нижние конечности.
Как показали многочисленные исследования последних лет, главную роль в развитии артериальной гипертензии и сосудистых осложнений при сахарном диабете играет патологическая активация ренин-ангиотензин-адреналовой системы (РААС). Гипергликемия, вызванная нарушениями эндокринной функции поджелудочной железы, изменениями толерантности к глюкозе, является ведущим фактором, запускающим гиперактивацию РААС. Это проявляется, прежде всего, локальными многократными усилениями синтеза ангиотензина II (АТ II) — центрального субстрата этой системы.АТ II обладает мощным сосудосуживающим эффектом, который опосредуется через стимуляцию рецепторов 1 типа, и рядом других физиологических эффектов. Через активацию целого комплекса цитокинов он вызывает гипертрофию и гиперплазию клеток, накопление межклеточного матрикса, пролиферацию фибробластов, что приводит к склеротическим изменениям тканей органов, в которых произошло локальное увеличение этого пептида. Клинически изменения могут проявляться диабетической ретинопатией в случае нарушения функционирования тканей глазного дна, диабетической нефропатией — при повреждении сосудистых клубочков почек и другими нарушениями.
Учитывая роль РААС в патогенезе артериальной гипертензии и развитии сосудистых осложнений сахарного диабета, терапевтическая стратегия в данном случае должна быть направлена на снижение действия АГ II на ткани органов-мишеней. Задача решается либо с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), препятствующего образованию АГ II, либо посредством блокаторов рецепторов 1 типа к АГ II, тормозящих действия последнего.
Использование ингибиторов АПФ для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом показало свою высокую эффективность. Однако при длительном применении препаратов этой группы, таких, как каптоприл, эналаприл, отмечается снижение их антигипертензивных свойств («эффект ускользания»). Это связывают с существованием альтернативного пути образования АГ II, независимого от указанного фермента. Решить эту проблему помогают блокаторы рецепторов этого пептида.
Известно, что АТ II реализует свои главные физиологические эффекты через специфические рецепторы на клетках-мишенях — рецептор 1-го типа и рецептор 2-го типа. При связывании АТ II с рецептором 1-го типа активируются внутриклеточные процессы, вызывающие атеросклеротические изменения тканей. Через рецептор 2-го типа, являющийся по сути антагонистом 1-го, запускаются противоположные эффекты.
Метаболические изменения при сахарном диабете заставляют вносить коррективы в тактику лечения артериальной гипертензии. При выборе антигипертензивного препарата врачу необходимо учитывать его возможные негативные эффекты на фоне сахарного диабета. Хороший препарат должен эффективно снижать артериальное давление, не усугубляя при этом течение основного заболевания. Его применение не должно отрицательно сказываться на углеводном и липидном обмене. К
тому же он должен обладать кардиопротективным и нефропротективным действием.
Всем этим критериям соответствуют сартаны — группа веществ, блокирующих рецепторы к АТ II. Антигипертензивные препараты из группы сартанов блокируют рецептор 1-го типа для АТ II, препятствуя вазоконстрикции. Избыточное количество АТ II связывается с рецепторами 2-го типа, что дополнительно обеспечивает ангиопротекторный эффект.
Согласно данных метаанализа, проведенного Elliot et al. (2007), блокаторы рецепторов АТ II превосходят другие антигипертензивные препараты, в том числе ингибиторы АПФ, по способности снижать риск развития сахарного диабета. Препараты, блокирующие рецепторы АТ II, помимо своих антигипертензивных свойств, способны улучшать течение сахарного диабета, снижать риск развития осложнений.
В настоящее время на разных этапах клинической оценки находятся несколько таких веществ. Среди них лидирующие позиции занимает валсартан, который доказал свою эффективность в крупных клинических исследованиях по всем общепризнанным и ряду дополнительных показателей.
Особого внимания заслуживают результаты двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования NAVIGATOR, опубликованного в 2010 году. На базе 806 медицинских центров 40 стран мира в течение шести с половиной лет изучалась эффективность препарата валсартана у 9306 пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и гипергликемией. Оценивались риски развития сахарного диабета и частота возникновения осложнений. Оказалось, что в группе пациентов, принимавших валсартан, статистически значимо снизилось количество случаев (с частотой 33,1%) развития сахарного диабета по сравнению с группой контроля (36,8%), которую составили больные, получавшие плацебо. Отношение рисков составило 0,86 (95% ДИ 0,80-0,92; p<0,001).
Основной причиной смертности среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, является хроническая почечная недостаточность как конечная стадия развития диабетической нефропатии в результате повреждения сосудистых клубочков почек под действием локального повышения уровня АТ II. В этой связи представляют интерес данные о нефропротекторных свойствах блокаторов рецепторов АТ II. Среди антигипертензивных препаратов блокаторы рецепторов АТ II и ингибиторы АПФ обладают наиболее сильным ренопротекторным действием. Препараты, влияющие на РААС, улучшают функцию почек у больных с диабетической нефропатией и существенно уменьшают протеинурию вплоть до нормализации процесса.
Доказана более высокая эффективность сартанов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами в замедлении прогрессирования диабетической нефропатии и снижении протеинурии. В клиническом исследовании MARVAL изучалось влияние валсартана на величину экскреции белка с мочой в сравнении с амлодипином. При схожести антигипертензивных свойств двух препаратов валсартан показал значительные преимущества в нормализации белкового обмена, что выражалось в снижении экскреции альбумина почти в два раза, тогда как в группе амлодипина отмечалось снижение лишь на 8%. Благодаря валсартану удалось добиться устранения альбуминурии у 30% больных, причем положительная динамика наблюдалась с первых недель применения препарата.
Подобные результаты получены японскими учеными в исследовании SMART. Подтверждением антипротеинурической эффективности валсартана стало статистически значимое снижение на треть коэффициента альбумин/креатинин у пациентов с выраженной потерей белка с мочой. В группе, принимавших амлодипин, напротив, произошло увеличение данного показателя на 18%.
В исследовании DROP показана прямая зависимость положительного эффекта валсартана от принимаемой дозы препарата. Снижение уровня экскреции альбумина при минимально назначенной дозе (160 мг в сутки) составило 36%, при максимальной (640 мг в сутки) — 48%.
Выводы: Высокая эффективность при минимальных побочных эффектах блокаторов рецепторов АТ II по сравнению с другими антигипертензивными препаратами позволяет рекомендовать вальсартан в качестве препарата выбора при лечении артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом. Применение препарата позволит улучшить течение и исходы заболевания.
Вернуться назад