Deprecated: Array and string offset access syntax with curly braces is deprecated in /var/www/webracer/data/www/medinform.in.ua/engine/classes/templates.class.php on line 220 Deprecated: Array and string offset access syntax with curly braces is deprecated in /var/www/webracer/data/www/medinform.in.ua/engine/modules/sitelogin.php on line 116 MedInform.in.ua > Версия для печати > Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункции
MedInform.in.ua > Медицинские статьи > Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункции

Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункции

2014-11-27 11:25
Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункцииСиндром функциональных желудочно-кишечных расстройств
Данный синдром встречается у многих больных, часто нарушает качество жизни и характеризуется следующими основными проявлениями:
• нарушения аппетита: снижение у одних, усиление (вплоть до булимии) — у других больных, особенно в условиях психоэмоционального стресса;
• подташнивание, чувство полноты в эпигастрии после еды;
• неопределенные боли в различных отделах живота (иногда в области правого подреберья, что может симулировать холецистит, или в правой подвздошной области, что может напоминать острый аппендицит);
• усиление перистальтики кишечника и урчание в животе (часто под влиянием страха, эмоционального возбуждения может появиться понос — «медвежья болезнь»);
• развитие «синдрома раздраженной кишки» с преобладанием запоров или с преобладанием диареи или функционального вздутия кишечника.
• Синдром раздраженного кишечника относится к группе функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или другие неприятные ощущения в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Диагностические критерии СРК согласно Римскому консенсусу III (2006):
• Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт (неприятные ощущения, не описываемые как боль), по крайней мере, 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующиеся с 2 или более из нижеследующих признаков:
— улучшение после дефекации;
— начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула;
— начало, ассоциирующееся с изменением формы стула.
Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункции
Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед постановкой диагноза.
• Дополнительные критерии, не являющиеся частью диагностических критериев:
— ненормальная частота стула (≤ 3 дефекаций в неделю или > 3 дефекаций в день);
— патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий водянистый стул);
— натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи, газов.

Предложено выделять следующие подтипы СРК в зависимости от характера стула как наиболее важной характеристики:
— СРК с запором — твердый или шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (мягкий) или водянистый стул ≤ 25% из числа всех опорожнений кишечника;
— СРК с диареей — расслабленный (мягкий ) или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул < 25% из числа всех опорожнений кишечника;
— СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (мягкий ) или водянистый стул ≥ 25% из числа всех опорожнений кишечника;
— СРК неклассифицированный — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для других субтипов;
— СРК альтернирующий — характеризуется изменчивостью клинической картины нарушений кишечника и формы стула.

Довольно часто у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией наблюдается функциональное вздутие кишечника. Согласно определению Римского консенсуса III (2006), функциональное вздутие кишечника — это ощущение вздутия живота, которое может быть связано или не связано с явным растяжением кишечника, но не является частью другого функционального кишечного или гастродуоденального расстройства.

Диагностические критерии функционального вздутия кишечника в соответствии с Римским консенсусом III (2006):
1. Повторяющееся чувство вздутия или видимое вздутие, по крайней мере, 3 дня в месяц в течение 3-х месяцев;
2. Недостаточность критериев для диагноза функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника или другого функционального желудочно-кишечного расстройства.
Соответствие критериев должно иметь место в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев до постановки диагноза.

Нередко у пациентов с СВД имеется функциональная диспепсия. Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006), функциональная диспепсия — это комплекс расстройств, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у пациента в течение 3-х последних месяцев ( при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев ) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Таким образом, о функциональной диспепсии можно говорить тогда, когда у пациента при наличии указанных жалоб отсутствуют заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, злокачественные опухоли, хронический панкреатит и др.), которые включаются в группу органической диспепсии. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или других жалоб, выделяют два клинических варианта функциональной диспепсии: синдром боли в эпигастрии (ранее это обозначали как язвенноподобный синдром) и постпрандиальный синдром (после еды при приеме обычного объема пищи возникает чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение). Возможно сочетание этих вариантов.

Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункцииСиндром сексуальных расстройств
При СВД часто наблюдается эректильная дисфункция, она проявляется ускоренным семяизвержением и нарушением эрекции, а при выраженном ипохондрическом синдроме — ослаблением полового влечения. В развитии эрекции огромную роль играет оптимальное функционирование парасимпатической нервной системы, под влиянием которой происходит активация эндотелиальных релаксирующих факторов (оксида азота NO, PgЕ, VIP-вазоактивного интестинального полипептида), расслабление гладкомышечных элементов кавернозных тел и расширение артерий. Усиление кровотока приводит к заполнению синусоидов кавернозной ткани, сдавлению венул и блокаде оттока крови из полового члена и эрекции. В этом состоянии половой член выключается из системного кровотока, внутрикавернозное давление достигает 400 мм рт. ст. Дисфункция вегетативной нервной системы, прежде всего, ее парасимпатического и неадренергического и нехолинергического отделов, является основной причиной нарушения эрекции.

Астеноневротический (астенический) синдром
Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункцииЯвляется одним из наиболее характерных проявлений СВД, наблюдается у 96–98% больных.
Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, усталость. Указанные жалобы нередко доминируют в клинической картине, и больные не верят в возможность выздоровления.
Физическая слабость, усталость беспокоят больных с самого утра, достигают максимума к вечеру, однако в постели они чувствуют себя значительно лучше. Астения проявляется снижением не только физической, но и умственной работоспособности, памяти, волевых качеств. Характерны чрезмерная фиксация внимания на собственных ощущениях, боязнь за свое здоровье, нарушения сна, тревожность, подавленное настроение, кардиофобия, непонятные, неопределенные боли в различных участках тела («все болит»).

Синдром нарушения терморегуляции
У многих пациентов с СВД наблюдается синдром нарушения терморегуляции. Он обусловлен дисфункцией гипоталамуса и расположенного в нем центра, регулирующего температуру тела.
Нарушение терморегуляции проявляется гипертермией (перманентной и пароксизмальной), «ознобоподобным» тремором, «озноблением» и даже в редких случаях гипотермией. Больные плохо переносят перепады температуры, плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, но и жару также переносят плохо. Наиболее частое нарушение терморегуляции — длительное (перманентное) повышение температуры тела до субфебрильных цифр, реже наблюдается лихорадка больше 38°С. Затяжной субфебрилитет (длительное повышение t° тела до 38°С более 2-3 недель) характерен, но требует исключения инфекций, туберкулеза различной локализации, злокачественных опухолей, системных заболеваний соединительной ткани, лимфопролиферативных заболеваний.
Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункции
Синдром нарушения терморегуляции характеризуется также следующими важными клиническими особенностями:
— удовлетворительная переносимость длительной и даже высокой t°;
— отсутствие чувства жара и ознобов (за исключением формы температурного криза с «ознобоподобным тремором»);
— руки и ноги у больных холодные даже при повышении t° тела;
— отсутствие циркадного ритма изменения t° тела в течение суток: она монотонно повышена и днем и вечером или бывает инвертированной (более высокая в первую половину дня);
— устойчивость субфебрилитета к антибиотикам, глюкокортикоидам, НПВП;
— нормализация t° после седативных средств, гипнотерапии, во время сна и часто утром сразу после ночного сна;
— отсутствие разницы между t° в подмышечной впадине и под языком (в норме температура под языком превышает t° в подмышечной области на 0,2°С);
— наличие других признаков дисфункции гипоталамуса;
— отсутствие инфекционно-воспалительного процесса;
— наличие связи повышения t° с психоэмоциональными стрессами и нормализация ее в благоприятной эмоциональной обстановке (во время отдыха, отпуска, школьных каникул).

Синдром церебральных вазомоторных нарушений
Церебральные вазомоторные нарушения (церебральная ангиодистония) могут проявляться в виде:
• мигрени (у детей бывает редко, обычно наблюдается в возрасте 18-30 лет);
• обмороков,
• вестибулярных кризов,
• сосудистых головных болей.

Диагностика и лечение соматоформной вегетативной дисфункцииМигрень – повторяющиеся приступы головной боли, локализующиеся чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области.
Головная боль чрезвычайно интенсивная, сопровождается тошнотой, часто рвотой, плохой переносимостью и гиперчувствительностью к яркому свету, громким звукам. Боль продолжается от 1–2 до нескольких часов, даже до суток, а после приступа больные чувствуют выраженную слабость, сонливость.
Замечательное описание мигрени, которой страдал Понтий Пилат, приводится в романе Михаила Булгакова «Мастер и Маргарита».
«...Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и все теперь предвещало нехороший день, так как запах этот начал преследовать прокуратора с рассвета. Прокуратору казалось, что розовый запах источают кипарисы и пальмы в саду, что к запаху кожи и конвоя примешивается проклятая розовая струя. Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой.
Изгнать и конвой, уйти из колоннады внутрь дворца, велеть затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голосом позвать собаку Бангу, пожаловаться ей на гемикранию. И мысль о яде вдруг соблазнительно мелькнула в больной голове прокуратора» (М. Булгаков. «Мастер и Маргарита»).
Головные боли у подростков при СВД встречаются очень часто и имеют следующие характерные особенности:
• головная боль может быть ежедневной или пароксизмальной и чаще всего является головной болью напряжения;
• как правило, головная боль возникает в связи с переутомлением ребенка, усиливается после различных перегрузок, при перемене погоды;
• у дошкольников она появляется чаще в вечернее время, а у детей школьного возраста – на 2-м, 3-м уроке;
• локализуется головная боль преимущественно в височно-затылочной или лобно-височных областях, иногда бывает диффузной;
• возможна мигрень (3,2% среди всех детей с вегетодистониями);
• нередко головная боль сопровождается головокружениями.

У многих пациентов с СВД наблюдаются обмороки - внезапная кратковременная неглубокая потеря сознания, сопровождающаяся расстройствами функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В основе обморока лежит острая ишемия ствола мозга. Большое значение имеет гиперчувствительность синокаротидной зоны. Синкопальные состояния (обмороки) чаще наблюдаются при СВД с гипотонией.
Различают обмороки на фоне нормального АД и резкой брадикардии (вагальный тип) и на фоне сниженного АД и нормальной или ускоренной ЧСС (вазовагальный тип).
Чаще всего обмороки возникают при длительном пребывании в душном помещении в положении стоя; при ношении тугих воротничков; при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение; во время мочеиспускания, кашля; при эмоциональном стрессе; при постинфекционной астении, интоксикации; при виде крови; при венепункции.
Самым ярким проявлением нарушений функций вегетативной нервной системы при СВД являются пароксизмальные нарушения (вегетативные кризы). Вегетативный криз — квинтэссенция СВД. В развитии вегетативных кризов ведущей является роль эмоционально-аффективных нарушений (страха, тревоги), поэтому кризы обозначаются многими авторами как «панические расстройства» («атаки»).
Вегетативные кризы развиваются внезапно, провоцируются острой конфликтной психоэмоциональной ситуацией, чрезмерной физической нагрузкой, алкогольным эксцессом, резкой переменой погоды, менструацией, чрезмерной инсоляцией и другими факторами.

Вегетативный криз проявляется чрезвычайно выраженной и характерной симптоматикой:
• выраженное ощущение нехватки воздуха, «одышки», «боязнь задохнуться», учащенное, поверхностное дыхание с прерывистым вдохом;
• сильное сердцебиение, ощущение пульсации во всем теле (при симпатоадреналовом варианте криза);
• выраженная потливость; ознобоподобный тремор;
• ощущение «ползания мурашек» по всему телу, но преимущественно в области лица, рук, ног;
• «мертвенная» слабость, разливающаяся по всему телу;
• выраженное головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах;
• неприятные ощущения в грудной клетке, преимущественно в левой половине, усиление кардиалгии;
• судорожные подергивания мышц ног и рук;
• урчание и неопределенные боли в животе;
• подташнивание, иногда рвота;
• усиление головных болей (возможно появление мигрени);
• изменения эмоционального статуса (страх смерти, выраженная тревога, раздражительность, агрессия), панические атаки.

Существуют различные варианты вегетативных кризов при СВД.
• Симпатоадреналовый криз сопровождается выраженной активацией симпатической нервной системы и имеет следующие характерные клинические особенности. Обычно симпатоадреналовый криз развивается во второй половине дня,вечером или ночью, проявляется сильными головными болями, ощущением пульсации в голове, сердцебиениями, перебоями, онемением рук и ног, ознобоподобным тремором, возбуждением и беспокойством, ощущением нехватки воздуха, тревогой, страхом. Беспокоит тахикардия, часто регистрируются аритмии (обычно экстрасистолия), артериальное давление нормальное или несколько повышено во время криза, но быстро нормализуется после его купирования. Нередко отмечаются повышение температура тела, лейкоцитоз в периферической крови, умеренная гипергликемия.
Заканчивается криз внезапно, после криза наблюдается полиурия с выделением светлой мочи с низкой плотностью, астения.

При вагоинсулярном кризе значительно повышена активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к развитию транзиторного гиперинсулинизма. Вагоинсулярный криз проявляется ощущением замирания и перебоев в области сердца и нехватки воздуха, резко выраженной слабостью, ощущением «проваливания в пропасть, бездну», головокружением, потливостью, чувством голода, гиперемией кожи, болями в животе, усилением кишечной перистальтики, метеоризмом, позывами на дефекацию, а иногда — поносом. АД во время криза снижается, часто отмечается брадикардия, тоны сердца приглушены, нередко аритмичны. В послекризовом периоде наблюдается выраженная слабость.

Смешанные вегетативные кризы сочетают в клинической картине проявления симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов.
Могут развиваться и другие варианты вегетативных кризов: истероидный (обморочно-судорожный) вариант — характеризуется преходящим затемнением сознания или развитием обморока и судорожными подергиваниями мускулатуры рук и ног; вестибулоподобный вариант — проявляется сильным головокружением, шумом в ушах на фоне резко выраженных
вегетативных дисфункций; мигренеподобный вариант — характерно развитие тяжело протекающей мигрени, сопровождающейся резко выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы; псевдоаддисонический криз, для которого характерны резчайшая слабость, тошнота, рвота и значительное падение АД.
Вернуться назад