Подготовка семейных врачей в Канаде

Первые программы обучения семейных врачей в Канаде были организованы в 1966 году, однако начальный этап эволюции семейной медицины следует отнести к 1945—1965 гг., когда созрело понимание необходимости развития подобной практики. Оценивая образовательные, социальные, экономические и политические факторы, способствовавшие развитию семейной медицины в Канаде, я думаю, что многие аналогичные условия существуют и в вашей стране. Предлагаю обсудить эти факторы, чтобы читатели смогли сами сделать заключение, имеют ли они отношение к ситуации в вашей стране.

1. Новые медицинские знания и технологии.
Часто приходится слышать весьма эмоциональные выражения при описании достижений медицины в последние годы: «период полураспада медицинских знаний составляет от 5 до 10 лет», «век живи — век учись», «не 4 года учебы, а 40» и т. п. Действительно, объем специальных медицинских знаний, ставших доступными любому врачу вследствие развития системы информации, таков, что требует непрерывного медицинского образования, постоянного процесса самосовершенствования. Формальное образование на среднем и высшем уровне в лучшем случае лишь готовит к восприятию новых знаний в течение всей жизни.

2. Дисбаланс между медицинской наукой и медицинским образованием.
Наши пациенты по разным мотивам были склонны считать, что медицинская практика становится фрагментарной, безличной, ориентированной более на болезнь, чем на больного. В то время как углубление знаний требовало от врача все более узкой специализации, наши пациенты ожидали большего внимания к аспектам обслуживания в системе здравоохранения. Они хотели иметь дело с хорошо подготовленными врачами, эффективно использующими уже имеющееся медицинское оборудование. Короче говоря, общественность требовала высококомпетентных врачей, знающих современную медицину, но относящихся к пациентам с пониманием и расположением, характерным для семейного доктора в прошлом.

3. Демографические изменения.
В большинстве стран растет миграция населения в города. Такое изменение в размещении населения требует более четкого понимания количественного соотношения между числом врачей и численностью населения, а также факторов, влияющих на это соотношение. Возникла необходимость создания гибких программ подготовки семейных врачей, позволяющих проводить специальное обучение этой категории специалистов для крупных городов, городских центров, сельских и «изолированных» районов.

4. Интересы студентов как следствие высокой социальной сознательности.
Сорок лет назад, как и сегодня, студенты-медики проявляли интерес к пациентам как к личностям, особенно обращая внимание на реакции на физический или психический стресс. Все большее число будущих медиков хотели быть семейными врачами — «врачами людей». Хотя главные их интересы лежали в области клинической медицины, студенты обращали серьезное внимание на межличностные отношения, семейную динамику, социально-экономические аспекты здоровья и болезни. В этом смысле наиболее полное удовлетворение они ожидали получить от работы в качестве семейных врачей, а не кардиохирургов, нейрохирургов, отоларингологов и т. п.

5. Включение третьей стороны в финансовые отношения «врач — пациент».
Сорок лет назад Канада шла от системы свободного предпринимательства в медицине, при которой пациент прямо оплачивал врачебное обслуживание, к системе медицинского страхования и планированию здравоохранения на национальном уровне, когда третья сторона в лице государственного или страхового агентства стала отвечать за оплату работы врача. Хотя деловая сторона медицинской практики всегда была важным ее аспектом, этот предмет ранее оставался серьезным пробелом в образовании врача. Относительная сложность нынешней ситуации связана с изменением механизма оплаты, появлением большого числа вспомогательного персонала, использованием более эффективной амбулаторной документации и др. Все это вызывает необходимость включения предмета «Управление практикой» в подготовку семейного врача.

6. Рост числа специальностей и узкая специализация.
Эволюция современной медицины шла от общей практики, от двух ее главных специальностей — хирургии и внутренней медицины — до почти 30 отдельных медицинских специальностей. Хотя потребность в таком количестве специальностей и субспециальностей общепризнанная, важно не потерять из виду тот частный вклад, который вносит любая группа врачей в здоровье общества в целом. С расширением специализации появились новые отношения между группами медиков, которые на языке последнего времени определяются как врачи первичной, вторичной и третичной помощи. Началось перераспределение ролей между семейными врачами, педиатрами, специалистами по внутренним болезням, психиатрами, хирургами и акушерами. В связи с этим возникло множество вопросов. Могут ли специалисты, особенно хирурги и специалисты по внутренним болезням, осуществлять семейную практику или они должны ограничиться консультативной деятельностью? Должны ли семейные врачи или другие медицинские специалисты отвечать за большую часть работы, обычно выполняемую врачами общей практики? Попав в тиски проблемы «Кто и что должен делать, и как к кому относиться», пришлось создать новые программы подготовки семейных врачей, основанные на представлении, что семейный врач — специалист именно первичной помощи, в то время как другие должны готовиться более к функциям консультантов.

7. Быстрый рост стоимости медицинской помощи.
Правительства на всех уровнях власти, наблюдая быстрый рост стоимости медицинской помощи, в том числе и услуг семейных врачей, искали пути контроля над ценами. Общепризнано, что главная часть стоимости медицинского обслуживания приходится на больничную помощь. Специалисты в области планирования здравоохранения на, государственном уровне полагали, что с улучшением профилактической работы все больше пациентов перестанут нуждаться в больничной помощи. Таким образом, планировалось поставить под контроль стоимость медицинской помощи, а возможно, и снизить ее. Этот упор на первичную помощь как компонент семейной медицины требовал, чтобы обучение будущего семейного врача проходило бы не в
узкоспециализированных клинических больницах, как это было в прошлом.

8. Изменение философии медицинского образования.
Если попытаться отыскать приоритетный фактор, в наибольшей степени повлиявший на осознание необходимости специальной подготовки семейного врача, надо признать, что им было изменение философии части преподавателей медицинских учебных заведений. После второй мировой войны, когда возникла тенденция к узкой специализации, в медицинских учебных заведениях стали иначе подходить к целям обучения: студенту обеспечивалось «базовое медицинское образование» как основа для дальнейшей специализации. Однако семейная медицина не была включена в такое базовое обучение студентов, и семейные врачи не привлекались в качестве преподавателей. После окончания выпускник имел лишь одну альтернативу — или специализация в одной из областей медицины, или общая практика. О последней они не знали почти ничего, не были к ней подготовлены. Неудивительно, что все меньше студентов выбирали общую практику в качестве своей профессиональной карьеры. До тех пор, пока философия высшего медицинского образования не принимает семейную медицину как неотъемлемый компонент базового образования, не будет действовать главный фактор развития семейной медицины.

9. Деятельность академических организаций семейных врачей и врачей общей практики.
Последним фактором, который оказал большое влияние на семейную медицину в мире, была лидирующая роль национальных колледжей и академий семейных врачей и врачей общей практики. Существовавшие в «тени» специализации как «бедные родственники» медицины, в то время, как большая часть медицинской общественности была ориентирована на специализацию, когда студенты-медики обучались только у узких специалистов и смотрели свысока на врачей общей практики, члены этих колледжей и академий начали медленно, но упорно улучшать свою преподавательскую квалификацию и совершенствовать стандарты помощи, представляемой семейными врачами.

Стремление колледжей и академий семейных врачей возглавить непрерывное медицинское образование стимулировало изменения на уровне высшего медицинского образования, позволило совершенствовать программы учебных заведений и последипломной подготовки. Таковы наиболее важные факторы, действие которых привело в настоящем к активизации программ обучения нового типа врача — врача семейного — в Канаде и других странах. Подготовленный для специфической деятельности в общине, врач должен реагировать на постоянно и быстро меняющиеся потребности населения и приспосабливаться к ним. В настоящее время представление о семейной медицине как дисциплине академической общепризнано. Этому способствовали пять существенных моментов. Они относятся к Канаде, однако с некоторой модификацией могут также быть отнесены к любой стране.

• Прежде всего мы имеем возможность говорить о семейной медицине в терминах системы образования, что положительно сказывается на формулировании учебных целей.
• Семейная медицина признана академической дисциплиной и обеспечена надежной учебной базой.
• Эффективно развивается исследовательская деятельность в области семейной медицины.
• Налажен процесс оценки и аккредитации учебных программ по семейной медицине.
• Диплом семейного врача утвержден в качестве необходимого документа для получения патента, вступления в профессиональные общества, признания специалиста со стороны правительства и общества.

Идеально было бы закончить обсуждение вопроса об эволюции семейной медицины замечанием, что не было никаких проблем на этом пути, что с любой стороны всегда сопутствовала поддержка и сотрудничество, что существует некий консенсус относительно содержания подготовки семейного врача. Однако было бы наивно и нечестно утверждать это. Было и противодействие, и оно продолжается, но его напор, к счастью, значительно уменьшился. В настоящее время он ничуть не больше, чем для любой другой «спорной» дисциплины. Хотелось бы все же кратко остановиться и на этих проблемах.

1. Финансирование высшего медицинского образование.
Учитывая, что семейная медицина находится в стадии развития, финансирование подготовки специалистов в этой области продолжает оставаться главной проблемой в любой стране, независимо от уровня ее благосостояния.

2. Аккредитация учебных программ по семейной медицине.
Хотя в целом семейная медицина в высших учебных заведениях встречает понимание, противодействие все же продолжается. Прежде всего, заинтересованные практики считают, что несмотря на, несомненно, важный вклад социальных и бихейвиоральных наук в процесс подготовки семейного врача, есть опасность потерять равновесие между этими и клиническими дисциплинами при составлении учебных программ. Кроме того, некоторые вполне респектабельные врачи общей практики чувствуют угрозу своему положению из-за широко понимаемой концепции семейного врача как специалиста по оказанию первичной, продолжительной и всеобъемлющей помощи. Они предпочитают считать семейную практику, по-существу, эпизодической, ориентированной на болезнь. И, наконец, некоторые высококвалифицированные специалисты традиционных дисциплин не убеждены, что семейная медицина может быть адекватно определена в академическом смысле, и отказывают ей в праве на существование в виде независимой медицинской специальности. Они предпочитают рассматривать семейную медицину как «мозаику» существующих специальностей, продолжая разговаривать с семейным врачом «сквозь зубы», как суперспециалисты.

3. Взаимоотношения с другими дисциплинами.
Эволюция семейной медицины породила серьезную опасность для представителей некоторых медицинских специальностей в тех странах, где терапевты, педиатры и акушеры, в частности, традиционно осуществляли первичную помощь, а не занимались консультированием семейных врачей.

4. Использование общинных ресурсов.
Во многих странах образование в медицинских школах университетов ограничено стенами самого университета и базовой клинической больницы. Но для того, чтобы подготовка семейных врачей была реально направлена на амбулаторную помощь, возникла необходимость в расширении учебной базы, в привлечении к ней общинных больниц, клиник и других учреждений, обычно не используемых при подготовке студентов-медиков.

5. Подготовка в области клинической медицины.
Акцент на специализацию в период 1935-40гг. и ослабление внимания к общей практике наложили некое клеймо на врача семейной практики, создали у него комплекс неполноценности, породили сомнение в самой концепции семейной медицины, а также в том, что хорошо подготовленный семейный врач во всех отношениях равен, а иногда и более важен, чем специалист или узкий специалист.

6. Фрагментарность семейной медицины.
Растущее число семейных врачей ограничивает их практику областью так называемых «специальных» интересов (например, таких как гериатрия, спортивная медицина, подростковая медицина, профессиональные заболевания и т. п.). Сложность ситуации для тех, кто заинтересован в подготовке полноценного врача, стоящего на современных позициях в отношении семейной медицины, заключается в необходимости организовать обучение и в этих «областях специального интереса», не отрывая их от реальностей семейной практики. Причем, в то же время, нельзя стимулировать развитие отдельных и дополнительных специальностей. Эти дополнительные проблемы, надо признать, составляют серьезную основу для законных возражений критиков. Подчеркивая слово «законные», поскольку есть многие, чья критика основана на противодействии любым попыткам нарушить статус-кво просто потому, что их устраивает существующее положение вещей.

Я далек от мысли предлагать опыт Канады в качестве модели для других стран. Он только пример того, как критический взгляд на систему здравоохранения и потребности общества повлиял на дальнейшие действия. Думается, такой шаг должен быть сделан любой страной, решившей изменить свою систему здравоохранения.