Клиническое значение статинов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

Атеросклероз относится к числу хронических заболеваний с клинически выраженными признаками поражения артерий. его патоморфологическим субстратом является совокупность изменений в интиме артерий эластичного и мышечноэластического типа в виде локального накопления липидов и других элементов крови с последующим развитием фиброза и изменениями в медии сосудистой стенки в виде образования атеросклеротических бляшек, что ведет к нарушениям кровотока в соответствующих пораженным сосудистым бассейнам тканях. При этом на фоне нарушения обмена липопротеинов развивается местная воспалительная реакция, эндотелиальная дисфункция. Прогрессирование атеросклероза может сопровождаться разрывом бляшек и развитием атеротромботических процессов, исходом которых являются ишемические повреждения мозга, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек и конечностей.
Врачам общего профиля хорошо известно, что связанные с атеросклерозом и атеротромбозом проблемы являются ведущими причинами заболеваемости и смертности во всем мире. Так, ежегодно в мире более 17,1 миллионов людей умирает от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Болезни сердечно-сосудистой системы в Украине называют проблемой No1, ведь ежегодно от них умирают более 500 тыс. украинцев (это почти 1370 человек ежедневно!). Украина входит в международное
сообщество стран, которые поставили перед собой цель к 2025 году сократить смертность от ССЗ на четверть. Эта задача представляется выполнимой только в случае повышения культуры профилактики, диагностики и лечения описанных заболеваний среди украинцев.
Интересный факт: в структуре общей смертности украинцев за последние 3 года заболевания сердечно-сосудистой системы составили 66%, в то время как в большинстве европейских стран этот показатель не превышает 50%. Что лежит в основе такой лучшей выживаемости? В этом плане следует говорить о целой группе социально-экономических причин. Однако среди них можно выделить непосредственно те, которые зависят от медицинского работника и его пациента. К пациентзависимым факторам относят то, как больной воспринимает рекомендации врача и выполняет их. Стоит вопрос не только доверия к своему доктору, но и, к сожалению, материальных возможностей пациента. В то же время врач-зависимые факторы также очень важны: необходимым является строгое и неукоснительное выполнение протоколов лечения соответствующих заболеваний, основанных на рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC). Доктор должен четко понимать пользу своих действий, тогда ему будет легче убедить своего пациента в необходимости лечения, в некоторых случаях даже при отсутствии каких либо клинических проявлений болезни (ситуация первично-профилактических действий).
Так, в соответствии с новыми Европейскими рекомендациями по первичной и вторичной профилактике ССЗ (2013 г.)
концепция «сердечно-сосудистый риск» стала ведущей практически во всех национальных руководствах по диагностике и лечению таких болезней. Его оценивают как у практически здоровых лиц, так и при возникновении сердечно-сосудистой патологии. Одним из основных факторов, определяющих уровень индивидуального риска развития ССЗ и их осложнений, является концентрация в крови общего холестерина и, особенно, содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), которые обладают способностью свободного проникновения через стенку артерий.
Согласно современным рекомендациям, выделяют несколько категорий сердечно-сосудистого (СС) риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий СС риск. Для каждой из этих категорий определен целевой уровень ХС ЛПНП, которого необходимо стремиться достичь. Пациенты с каким-либо установленным сердечно-сосудистым заболеванием и, в частности, с ИБС, относятся к группе очень высокого СС риска и нуждаются в снижении уровня ХС ЛПНП до уровня <1,8 ммоль/л и/или ≥50%. Эти пациенты требуют немедленного лечебного вмешательства для коррекции дислипидемии. Следовательно, для их лечения наряду с немедикаментозными методами, к которым относятся модификация образа жизни, контроль факторов риска, диета с увеличением потребления свежих фруктов, овощей, растительных жиров, необходимо использовать лекарственные препараты.
Поскольку одной из основных целей фармакологического лечения больных ИБС является предупреждение сердечно-сосудистых осложнений и смерти, то назначение препаратов, способных улучшить прогноз данных пациентов, является первостепенной задачей. К препаратам, улучшающим прогноз у пациентов с ИБС, относятся статины и антитромбоцитарные препараты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, а при ее непереносимости — клопидогрель). У некоторых групп пациентов (с артериальной гипертензией, диабетом, сердечной недостаточностью и бессимптомной дисфункцией левого желудочка сердца, перенесших инфаркт миокарда) целесообразно также назначение ингибиторов АПФ.
То есть, на сегодняшний день статины рассматриваются как важнейший аспект патогенетического лечения больных ИБС.
Они широко используются в повседневной клинической практике при первичной и вторичной профилактике ИБС благодаря убедительной доказательной базе по снижению сердечно–сосудистой и общей смертности. Экономическая выгода правильно рекомендованного лечения очевидна. В качестве примера можно привести данные американских ученых: согласно анализу оценки социальной значимости гиполипидемических препаратов в США благодаря статинам предотвращено более 40 000 смертей в 2007 году, более чем 61 000 госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и 22 000 госпитализаций по поводу инсульта в 2008 году. Применение статинов позволяет избегать расходов на госпитализацию в размере 4,4 млрд. и 440 млн. долларов по поводу инфаркта миокарда и инсульта соответственно [Grabowski DС, Lakdawalla DN, Goldman DP, et al. Th e large social value resulting from use of statins warrants steps to improve adherence and broaden treatment. Health Aff 31;2276-2285].
Механизм гиполипидемического и/или липидкорректирующего действия статинов довольно прост и состоит в следующем: статины селективно ингибируют в клетках печени фермент ГМГ-КоА-редуктазу, что приводит к уменьшению синтеза эндогенного холестерина. В ответ на это увеличивается количество рецепторов к ХС ЛПНП на поверхности гепатоцитов в результате чего ускоряется «захват» ХС ЛПНП из крови на потребности клетки и снижается его сывороточная концентрация. Статины являются наиболее мощными препаратами по влиянию на уровни общего холестерина и ХС ЛПНП. Некоторые из них, например, аторвастатин эффективно уменьшает также уровень триглицеридов. При этом статины не влияют на синтез важных гормонов и мембранных структур клеток благодаря феномену неполного подавления активности ГМГ-КоА-редуктазы.
Положительные клинические эффекты аторвастатина связаны как с выраженным гиполипидемическим действием, так и с нелипидными (плейотропными) эффектами: улучшение функции эндотелия, подавление воспалительной активности в сосудистой стенке, снижение агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности гладкомышечных клеток, что в итоге приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек и уменьшает их склонность к разрыву. Именно с этим эффектом многие исследователи связывают эффективность статинов у пациентов с нормальным и даже низким уровнем холестерина. Отдельного внимания заслуживают новые данные о плейотропных эффектах статинов. На конгрессе ESC 2013 г. представлены результаты мета-анализа, проведенного сотрудниками Медицинской школы имени Роберта Вуда Джонсона (Robert Wood Johnson Medical School - США), в который вошли 13 клинических исследований. Было подтверждено, что применение статинов оказывает защитное влияние в отношении развития катаракты. Назначение статинов снижает риска развития помутнения хрусталика глаза на 19%.
В другом исследовании T. Lin и соавт. наблюдали более 57 тыс. пациентов старше 65 лет в течение 4,5 лет. Результаты исследования продемонстрировали эффективность статинов в профилактике новых случаев пресенильной и сенильной деменции несосудистой этиологии. Важно отметить, что снижение риска деменции коррелирует с увеличением дозы статина, а наиболее эффективны в этом отношении аторвастатин и розувастатин.
Степень снижения сердечно-сосудистой смертности при лечении статинами фактически зависит от двух переменных: степени снижения уровня ХС ЛПНП и длительности терапии. Риск сердечно-сосудистых осложнений может снижаться более чем на 50%, если пациент лечится долго (более 6 лет) со снижением уровня ХС ЛПНП на 1,5 ммоль/л и более от исходного значения. Одним из наиболее изученных и наиболее широко применяемых статинов на сегодняшний день является аторвастатин. Он доказал способность снижать сердечно-сосудистые осложнения и смертность у больных с различной патологией:

• ИБС (TNT, IDEAL), в том числе с острым коронарным синдромом (MIRACLE, PROVE–IT TIMI–22),
  
• сахарным диабетом (CARDS)
  
• артериальной гипертонией (ASCOT– LLA),
  
• перенесших инсульт или ТИА (SPARCL).

Очень важной представляется способность аторвастатина вызывать торможение коронарного атеросклероза и, даже, его обратного развития, продемонстрированное в одном из недавно закончившихся исследований (SATURN, REVERSAL).
Большой интерес представляет еще одна плейотропная способность некоторых статинов снижать уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — белок плазмы крови, который образуется в печени и повышение активности которого ассоциировано с активностью в организме воспалительного процесса. Эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи между уровнем СРБ и риском серьезных сердечно–сосудистых осложнений у больных, как с высоким риском осложнений атеросклероза, так и с ИБС. Способность аторвастатина снижать уровень С-реактивного белка была показана в исследовании «ФАРВАТЕР». Так, аторвастатин в дозе 10 мг снижал уровень СРБ на 33,8%, а в дозе 20 мг - на 45,3%. В этом исследовании также были показаны и другие плейотропные эффекты аторвастатина: увеличение эндотелийзависимой вазо-
дилатации, увеличение растяжимости и уменьшение жесткости сосудистой стенки. В целом, исследование ФАРВАТЕР продемонстрировало, что лечение аторвастатином улучшает структурно-функциональные показатели сосудистой стенки уже в течение 12–24 недель.
Учитывая достижения современной медицины, можно сделать вывод: статины были и остаются основными препаратами как в лечении ИБС, так и в ее профилактике. При этом аторвастатин имеет определенные преимущества в своем классе, связанные с его уникальной доказательной базой. При выборе конкретного препарата каждый врач руководствуется своими предпочтениями, которые, в основном, сводятся к доверию препарату и компании-производителю, личному опыту применения, стоимости лечения.